1. 사건내용
 

피고는 2016. 12. 27. - 2055. 12. 27. 원고를 피보험자로 암 진단비 2천만 원, 질병수술비 회당 30만 원, 빌병 입원비 일당 2만 원을 보장하는 보험계약을 체결하였다.

원고는 방광의 악성 신생물(C67.9)로 진단받아 2020. 5. 29. 및 6. 29. 방광 종양 절제술을 받았고, 2020. 5. 28. - 6. 1. / 6. 28 - 7. 1. 총 9일간 입원 치료를 받았다.

이에 원고는 보험금을 청구하였으나, 피고는 타 병원 임상병리학과에 자문요청을 한 결과 비침윤성 요로 상피 암종과 상피 내암이 혼재된 상태(D09.0)라고 판단하며 지급을 거절하였다.

 

2. 판결내용

 

**암센터 비뇨의학과에서는 원고에 대한 조직검사 결과 등 진료기록을 기초로 주치의가 내린 방광의 악성 신생물(C67.9) 진단이 타당하다고 판단하였고, 타 보험사에서도 위 주치의 진단을 기초로 원고에세 암 진단비 1천만 원 등 보험금을 지급한 바 있다.

**대학교병원 임상병리학과에서는 피고의 자문요청에 따라 원고에 대한 조직 검사 결과를 기초로 비침윤성 요로 상피 암종과 상피 내암이 혼재된 상태(D09.0)라고 판단하면서, 비침윤성일 경우 방광의 악성 신생물(C67.9)로도 진단할 수 있는지 질문한 내용에는 답변하지 아니하였다.

 

따라서 원고는 수술을 2차례 집도한 주치의로부터 방광의 악성 신생물로 진단 받았고, 이것은 감정 촉탁 및 사실조회 결과에서도 타당하다고 검증되었다.

피고가 제출한 **대학교병원 임상병리학과의 자문 의견서는 애당초 환자의 상태를 직접 경험해서 가장 정확히 알 수 밖에 없는 주치의 의견보다 우선할 수 없을뿐더러, 임상병리학자가 조직검사 결과만 토대로 삼은 것이어서 임상의가 진료기록까지 포괄해서 진단, 검증한 결과보다 부정확할 수밖에 없으며, 주치의가 내린 방광의 악성신생물 진단이 적절한지에 대한 판단 자체도 유보하였다. 그렇다면, 원고는 보험계약에서 정함 [암]으로 진단받았다고 볼 수 있으므로, 피고는 원고에게 보험금 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 

 

3. 의견

 

유사 사례로 보험금 부지급 등 적절한 보상을 받지 못하신 분들이 계시다면 보험전문변호사님, 손해사정사가 있는 사무실로 연락주시기 바랍니다. 감사합니다.