1. 사례

가. 피고는 원고 보험사와 2008. 12. 17. 무배당 하이**** 종합보험 계약을 체결하였습니다.
 

나. 피고는 2016. 11.경 조직검사 결과 좌측 유방암 진단을 받고, 유방암 수술(왼쪽 유방 보존 절제수술) 및
겨드랑이 림프절 곽청술을 받았으며, 2016. 12.경 항암치료를 시작하여 8회에 걸쳐 항암치료를 받았고 2017. 6. 14부터 2018. 6. 9.까지  33회에 걸쳐 방사선치료를 받았습니다.
 

다. 피고는 2018. 10.경부터 2021. 7.경까지 요양병원 등에서 기력저하, 피로감, 식욕부진 등의 이유로 입원과 퇴원을 반복하며 합계 484일간 입원을 하고, 원고 보험사로부터 질병입원의료비, 질병 입원 일당 보험금 등으로 합계 111,960,564원의 보험금을 수령하였습니다.

라. 그런데 원고 보험사는 피고를 상대로 피고가 입원할 필요가 없음에도 허위 또는 과장 입원을 한 후
이를 보험사고로 하여 법률상 원인 없이 보험금을 수령하였으므로 지급한 보험금 전액을 반환하고, 허위 또는 과장 입원 등으로 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파탄되었다는 이유를 들어 부당이득금 반환청구 및 보험계약 해지 청구를 한 사례입니다.

 

2. 판결내용

가. 입원은 환자가 원하는 경우 곧바로 이루어지는 것이 아니라 실제 진료를 담당한 의사가 입원을 하여 치료를 할 필요성이 있는지 여부를 판단하여 이루어지는 것이다. 그와 같은 입원의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태나 상황 등에 따라 다를수 있고, 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며 환자에 대한 입원치료에 따른 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이어서 의사의 판단을 신뢰하기 어려운 특별한 사정이 없는 한 이를 존중하는 것이 타당하다. 따라서 의사의 의학적 판단에 기초하여 이루어진 피고에 대한 입원치료 역시 특별한 사정이 없는 한 그 입원치료의 필요성이 있었던 것으로 보아야 한다.
 

나. 피고의 입원치료내역에 관하여 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존하여 사후적으로 그 적정성 여부를 심사한 진료기록감정 결과만으로 입원치료 당시 피고의 건강상태에 비추어 입원치료의 필요성이 없었다거나 실제 입원한 일수보다 단기간의 입원치료만으로도 충분히 치료의 목적을 달성할 수 있었을 것으로 섣불이 단정하기 어렵다.
 

다. 피고는 담당 의료진의 지시 및 판단에 따라 입원치료를 받았던 것으로 보이고 피고가 먼저 담당 의료진에게 입원치료를 요구하였다고 인정할만한 자료도 없으며, 피고가 입원 기간에 병원을 무단으로 이탈하는 등 치료에 전념하지 않았다거나 의사가 퇴원이나 통원 치료를 권유하였음에도 입원을 계속하였다거나 또는 의사와 담합하여 불필요한 입원을 계속하였다는 사정도 확인되지 않는다.
 

라. 피고가 보존적 치료 내지 요양 목적으로 입원한 것으로 보이는 내역도 있으나, 원고는 보험업을 전문으로 하는 회사로서 통상 보험금청구를 받을 때마다 입원내역을 확인하는 등 자체적인 심사 및 결재를 거쳐 보험금을 지급하여 왔을 것인데, 그 과정에서 피고가 특별히 증상을 과장하는 등과 같이 입원치료의 필요성에 관하여 담당의료진 내지는 원고를 기망하였다는 사정이 없고, 원고는 보험금을 지급하기 전에 자체 심사를 통하여 부당한 입원으로 판단되는 경우에는 보험금 지급을 거절할 방법이 있었음에도 이 사건 청구에 이르기 전까지 보험금을 그대로 지급하였다.
 

마. 피고가 한 입원이 허위 또는 과장 입원이라고 보기 부족함은 앞서 살펴본 바와 같고, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되었다고 인정하기에 부족하다.
 

바. 따라서 원고 보험사의 부당이득반환 및 보험계약 해지 확인 청구를 모두 기각한다.

 

3. 의견

위와 같이 실손보험 청구, 지급 관련 분쟁이 다수 있습니다.

보상 관련 문의사항은 보험 전문변호사, 손해사정사가 있는 저희 사무실로 전화주시면 언제든 상담 가능합니다. 감사합니다.